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すぎなみ地域大学 受講申込書

  • 記入漏れがあるとお申込は受けられませんのでご注意ください。
  • (※)の項目は入力必須項目です。
  • 救急協力員講座をお申込の方は受講希望日を必ずご記入ください。
記入日(※)
(記入例:○月○日)
講座名(※) 受講希望日
(救急協力員講座のみ)
第一希望日
第二希望日
申込者氏名(※) 年齢(※)
(記入日現在)
ふりがな(※) 性別(※)
自宅住所(※) (〒 (郵便番号、番地等は半角数字で入力ください)
在勤・在学の方 勤務先・学校名 住所 (番地等は半角数字で入力ください)
団体の方 NPO法人・地域活動団体コースの講座にお申し込みの方は、現在活動の団体名をご記入ください。
電話番号(※)
(半角英数ハイフン無しで入力ください
記入例:0333122111)
携帯番号
(半角英数ハイフン無しで入力ください)
連絡のつきやすい時間帯
(15文字程度で記入ください)
メールアドレス(※)
受講の動機と
修了後の活動
(※)
「この講座に対する期待」「興味ある活動」「これまでのNPO・ボランティア活動経験」などの受講動機と、「講座修了後どのような活動をしていくつもりか」についてご記入ください。
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